日本体外循環技術医学会
会員各位

人工心肺離脱前に硫酸プロタミンの誤投与により障害残存の可能性が疑われる症例の報告がございました。人工心肺施行中の薬剤や輸血の投与に関するインシデント・アクシデントは、重大な障害を残す可能性があります。体外循環技術Vol.45 No.4 2018 で報告いたしました「人工心肺ならびに補助循環に関するインシデント・アクシデントおよび安全に関するアンケート2017」（P 441）においても誤薬は、２年間で30件発生しています。その中でも患者影響レベル3b〜5が３件発生しており患者への影響も大きいため十分に注意していただきますようお願い申し上げます。

具体的な誤薬防止法の例
・体外循環中にプロタミンの準備は行わない
・ 体外循環中に使用する薬剤とプロタミンは分けて管理保管する
・ 医療チームは体外循環が停止していることを認識する

配信担当：日本体外循環技術医学会　安全対策委員会